De navolgende gegevens hebben tot doel een adequate zorgverlening mogelijk te maken en fouten in onze administratie te voorkomen. Wij verzoeken u daarom bij het inschrijven enige zorgvuldigheid in acht te nemen. Wij zijn niet verantwoordelijk voor het onjuist invullen van de gevraagde gegevens.

Vul de volgende gegevens in:

Wij zullen zo snel mogelijk contact met u opnemen voor de bevestiging van de afspraak en tijd welke daarmee gemoeid gaat. Eventuele afzeggingen dienen 24 uur voor de afspraak aan ons doorgegeven te worden. Bij gebreke van tijdige annulering zijn wij genoodzaakt reserveringskosten in rekening te brengen.